1 linea guida

È il primo momento in cui si costruisce la relazione tra l'utente ed il servizio. La caratteristica di questa relazione biunivoca è dal lato dell'utente il sentirsi accolti , ascoltati, e dall'altro lato del Servizio acquisire tutte quelle informazioni necessarie a sviluppare una prima risposta competente sul problema.

L'accoglienza costituisce il momento più delicato e complesso della relazione tra servizio ed utenti. L'utente deve sentirsi accolto , deve percepire che ha trovato il luogo giusto dove esprimere il proprio problema

Ma il bisogno dell'utente non è solo quello di essere ascoltato, vi è poi il bisogno di capire se il tecnico cui ci si affida è competente. La competenza si misura nelle procedure diagnostiche e nelle indicazioni di trattamento che si è in grado di sviluppare il più rapidamente possibile.

Per questo motivo l'accoglienza richiede un tempo lungo, da suddividere in fasi con un passaggio tra più operatori.

L'accoglienza psicologica richiede, forse più di altre specialismi, una conduzione clinica di tipo olistico centrata sull'ascolto del paziente, sull'attenzione a tutto campo ai suoi problemi, ma anche su una raccolta sistematica ed organizzata dei dati quantificabili che riguardano la vita del paziente ( la sua condizione oggettiva di vita) e le sue relazioni e le sue percezioni.

Questo momento è gestito sia dagli operatori di base (infermieri, assistenti sociali,) che presiedono alla fase di avviamento del rapporto con l'utente che dagli operatori psicologi e medici che sovraintendono alla fase della valutazione diagnostica, della decisione terapeutica e della vlautazione dell'intervento.

Il contenuto di questa fase è molto ampio esso riguarda la definizione di un profilo attraverso l'ascolto e la raccolta di:

- dati personali socio-anagrafici: età, scolarità, occupazione, reddito, stato civile, abitazione;

- dati della richiesta e del problema per il quale si chiede l'intervento così come liberamente espresso dall'utente con indicazione dei tempi di insorgenza e della presa di decisione

- eventuali dati su interventi precedenti con indicazione delle date di riferimento e degli esiti;

- dati sulla composizione del nucleo d'origine con le caratteristiche di età , scolarità, occupazione, stato di salute/malattia degli altri componenti

- dati sulla composizione del nucleo familiare acquisito con le caratteristiche di: età , scolarità, occupazione, stato di salute/malattia degli altri componenti.

- dati anamnestici e dati della storia personale con le principali tappe del percorso di vita:

· post-adolescenza ( 19 anni fino alla fase dell' autonomia dal nucleo d'origine);

· la tappa dell'autonomia con la prima occupazione e/o con la creazione di un proprio nucleo familiare

· la tappa del rapporto di convivenza e della nascita dei figli (la tappa dei " figli piccoli" convenzionalmente indicati in letteratura come al di sotto dei 14 anni), dello sviluppo della carriera, ecc.;

· la tappa dei figli grandi, della loro autonomia, in coincidenza o meno con la tappa biologica della menopausa e/o del pensionamento dal lavoro di mercato.

Ognuna di queste tappe porta il riferimento ad eventi di vita particolari sia biologici che psico-sociali, utili nella valutazione della storia di una persona in rapporto alla condizione attuale di disagio rappresentato:

ü le relazioni con i genitori, con adulti, con pari, contrassegnate da abuso, maltrattamento violenza sessuale e psicologica e fisica.

- Il protocollo della 1° fase di accoglienza comprende anche una scheda di autovalutazione che riguarda:

· la percezione del proprio stato di salute con una scheda dettagliata riferita a sintomi e malesseri psico-fisici.

Obiettivo di questa fase è offrire una possibilità ampia di ascolto alla persona e nello steso tempo realizzare una conoscenza dei dati di base della vita quotidiana della persona necessari a inquadrare la problematica portata.

La metodologia utilizzata è insieme quella del colloquio libero orientato e della intervista semi-strutturata.

Raccomandazione di genere

Tutti i dati da raccogliere devono poter essere applicati a donne ed uomini senza pregiudiziali differenziazioni del campo di indagine. Ad esempio se l'indagine sul lavoro viene svolto per gli uomini, sarà svolto anche per le donne, ampliando il concetto del lavoro per entrambi i generi ed inserendo nell'analisi della vita quotidiana di entrambi sia il lavoro familiare che quello per il mercato.

Se si indagano le tappe dello sviluppo sessuale ed affettivo questa indagine sarà svolta per uomini e donne.

Quello che è assolutamente da evitare è circoscrivere i problemi delle donne nell'area affettivo-riproduttiva e i problemi degli uomini in quella lavorativa- produttiva, con tutto quello che ne consegue in termini di pregiudizi di ruolo e di conseguenti sottovalutazioni o sopravvalutazioni di specifici fattori di rischio.

La seconda fase dell'accoglienza prevede l'incontro con il tecnico specialista ( psicologo o medico con formazione psicologico-clinica) per una prima valutazione del problema.

Si entra quindi nel vivo della richiesta di aiuto, nella percezione del malessere della persona, nell'analisi approfondita della sintomatologia o del problema e delle difficoltà relazionali e psicologiche connesse.

Si approfondiscono quindi i dati che riguardano il problema differenziando due tipi di situazioni:

- una situazione in cui l'utente porta in discussione solo problemi esistenziali, relazionali

- una situazione in cui il problema è preceduto o accompagnato o caratterizzata da un insieme di sintomi o percezioni di disagio personale che riducono e limitano le possibilità di "well-being".

Questa differenziazione ha un riflesso pratico nel creare anche risposte diversificata: più orientata alla prevenzione nel primo caso, più specificamente orientata alla cura nel secondo caso.

Infine una terza situazione richiede un intervento anche riabilitativo: essa riguarda situazioni sintomatiche di lungo periodo con effetti di cronicizzazione (evidenti nella formazione di specifici stili di vita caratterizzati da abitudine alle chiusure e limitazioni).

Per inquadrare la tipologia del problema presentato, il colloquio clinico, nella seconda fase dell'accoglienza, si struttura sull'analisi dei seguenti campi:

I sintomi vengono letti ed inquadrati da un lato secondo un sistema diagnostico ampiamente accreditato (ad esempio il Manuale di valutazione diagnostico DSM IV); dall'altro dal punto di vista della percezione dell'utente, e cioè come la persona vive ed esprime il suo disagio. Il vissuto della persona è un indicatore significativo della gravità di un sintomo: quanto cioè la persona lo tolleri, come lo controlli e lo fronteggi, cosa significhi in termini di disturbo ed ostacolo alla vita quotidiana ( gli effetti del sintomo).

Il sintomo viene anche inquadrato rispetto al livello temporale: l'analisi verte sul percorso di cronicizzazione del sintomo e sui livelli di adattamento che si sono raggiunti. Il percorso di cronicizazzione del sintomo spesso è collegato con una storia di interventi tecnici ( medico-farmacologici o anche psicologici) che sono entrati nella storia di vita della persona e che hanno avuto alcuni effetti che vanno presi in considerazione ( modifica di stili di vita, riduzione della stima di sè, ecc.).

Nella valutazione del sintomo e della situazione di disagio, molta attenzione deve essere data alla eventuale differenziazione tra carattere principale del sintomo psichico o secondario in relazione ad altra patologia fisica. Questa procedura di valutazione è stata assunta nel DSMIV come procedura da mettere in atto come propedeutica ad ogni inquadramento diagnostico, superando in questo modo le vecchie distinzioni tra disturbo organico e disturbo psichico.

Raccomandazione di genere

In rapporto all'utenza femminile questa valutazione differenziale assume una specifica importanza visto il prevalere di un pregiudizio che vuole la generalità dei disturbi femminili attribuibile in prima istanza a "fragilità emotiva" o a "carattere isterico". Nei "Pronto Soccorso" con maggiore facilità si tende a diagnosticare nelle donne disturbi diversi come connessi o derivati da turbe psichiche ( ansia, paure immotivate, apprensione, ecc.)

Il tecnico fa una prima valutazione della storia personale dell'utente, così come emersa nella prima fase dell'accettazione individuando la presenza di eventi negativi[2] ( traumi, abusi, stress specifici) e analizzando anche l'attuale condizione personale, caratterizzata dalla presenza o meno di risorse interne ( riconoscimento di capacità personali, stima di sè, abilità e competenze personali, autonomia) e risorse esterne ( supporti sociali ed economici, rete amicale, inserimento socio-lavorativo, ecc.).

La fase termina quindi con una valutazione diagnostica a tutto campo che si basa su questo doppio livello:

A. inquadramento dei sintomi, della percezione del malessere, del livello di funzionalità psico-sociale insieme alla raccolta di dati sulla temporalizzazione e cronicizzazione del problema e dei sintomi;

B. visualizzazione della condizione di vita della persona attraverso la sua storia personale e gli ultimi eventi, connessi ad una tappa di vita specifica.

Il primo livello (A) della valutazione diagnostica ovvero l'inquadramento dei sintomi è supportata dal riferimento ad uno dei raggruppamenti diagnostico generali codificati nel DSM IV[3]:

Quando l'inquadramento diagnostico riguarda solo problemi relazionali e difficoltà di adattamento a situazioni nuove o ad eventi stressanti, esso non avrà il riferimento al DSM IV.

In questo caso viene enucleato il problema principale, che deve corrispondere all'ultimo problema insorto nella vita di relazione della persona in rapporto al quale è stata presa la decisione di ricorrere all'aiuto di un tecnico esterno.

Il secondo livello della valutazione (B) centrata sulla conoscenza degli eventi e condizioni di vita, sulle risorse e abilità dell'utente permette di cogliere i fattori coadiuvanti del processo di superamento del malessere, dando ulteriori indicazioni anche sulle scelte terapeutiche da adottare e sulla presenza di maggiori o minori difficoltà di approccio e risoluzione dei problemi.

La individuazione del raggruppamento generale o del tipo di problema unitamente alle conoscenza delle risorse dà in prima istanza all'operatore la possibilità di individuare il tipo di percorso terapeutico da proporre all'utente

La specificazione della diagnosi e della prognosi è comunque affidata alla maggiore conoscenza dei problemi e delle risorse da realizzare negli ulteriori incontri con l'utente.

La valutazione diagnostica dà un primo inquadramento al problema ed orienta la risposta verso una delle seguenti direzioni:

§ Colloqui finalizzati (2-4) ad un approfondimento della valutazione dei problemi in rapporto ad esigenze specifiche dell'utenza (esigenze legali, di tutela e protezione, dimostrative di danni subiti, ecc.)

§ Colloqui finalizzati (2-4) alla impostazione appropriata di problemi specifici ( problemi in genere relazionali, di rapporto di coppia, di rapporto con i figli, ecc.)

§ Colloqui di supporto in una situazione di stress e di difficoltà circoscritta e riconosciuta ( gravidanza, post-partum, lutto, separazione, perdita del lavoro, ecc.) anche abbinati ad altro intervento ( medico o sociale) ripetuti a distanza di tempo (ad esempio a distanza di un mese).

§ Ciclo breve di psicoterapia (8-10 sedute), da ripetere fino a tre cicli in un anno.

§ gruppi di prevenzione del breack-down psichico ( gruppi di rafforzamento: dell'auto-stima, della socializzazione, delle capacità personali)

§ Gruppi di trattamento psicologico per persone con sindromi psichiche omogenee (disturbi d'ansia e in particolare attacchi di panico)

§ Gruppi di mantenimento terapeutico per utenti che hanno già svolto un percorso terapeutico individuale e che necessitano di ulteriore fase di appoggio

§ Gruppi di auto-aiuto per utenti in grado di sviluppare un reciproco appoggio rispetto ai problemi psicologici comuni.

La quarta fase dell'accoglienza contiene la valutazione dell'intervento e delle sue tappe.

E' previsto che alla fine del percorso terapeutico o alla fine di una tappa del percorso ( termine dell'intervento individuale e prosieguo di un intervento di gruppo, termine di un un primo ciclo di psicoterapia, ecc.) vi sia un follow up mediante intervista all'utente.

La valutazione intermedia o finale è svolta dal personale infermieristico che accoglie nuovamente l'utente in un setting specifico di ascolto e confronto.

La fase della valutazione si avvale delle seguenti procedure e strumenti tecnici:

§ riproposizione della scheda di auto-valutazione iniziale. Attraverso il confronto tra le due somministrazioni della scheda di autovalutazione ( in ingresso ed in uscita) sarà possibile ottenere una misurazione qualitativa dell'intervento che colga le differenze tra le due situazioni e gli eventuali passi fatti verso il superamento della percezione di disagio.

§ Scheda di gradimento. Inoltre all'utente sarà sottoposta una scheda per misurare più direttamente il grado di soddisfazione in relazione al servizio utilizzato.

§ Scheda definizione nuovi obiettivi. Nel caso che la valutazione non intervenga nella fase finale del rapporto terapeutico, ma in una fase intermedia, al tecnico medico o psicologo è dato il compito di definire i diversi obiettivi che vanno realizzati nella nuova fase prevista per l'intervento, riempiendo una scheda ad hoc.

[1] L'analisi diacronica dei sintomi ( il percorso di strutturazione lungo il corso della vita) sarà svolta in una specifica linea-guida.

[2] L'analisi degli eventi e la loro relazione con la teoria dello stress sarà oggetto di una specifica linea-guida.

[3] Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (1995) redatto dall'American Psychiatyric Association