Resp.: dr. E. Reale

La 2° Linea guida

 La percezione di malattia ed il sintomo: 

oltre l'inquadramento diagnostico-nosografico

Dopo la fase dell'accoglienza e la scelta dell'intervento inizia un percorso individuale che segue alcune tappe codificate : la prima tappa è costituita dall'analisi del sintomo, la seconda tappa dall'attraversamento della storia personale e dal riconoscimento dei fattori che all'interno della vita e delle relazioni quotidiane hanno concorso alla formazione della percezione di malattia.

Parliamo più propriamente di percezione di malattia e di disagio per indicare con maggiore chiarezza che il campo psichico è costituito per la massima parte   da ciò che il soggetto sente ed esprime; anche l'ascolto dei sintomi in questo campo è veicolato necessariamente da ciò che il soggetto vive ed esperisce. Questa particolarità del campo psichico, definita approriatamente anche nei criteri diagnostici presenti nel DSMIV, conduce l'operatore a privilegiare l'ascolto e la narrazione del soggetto come strumento principale di conoscenza della condizione di disagio. Rispetto ad altre patologie la narrazione del soggetto non può essere sostituita o avvalorata da indagine oggettive e strumentali.

Il concetto di  percezione di malattia rinvia alla mediazione insostituibile nella relazione con il paziente che è l'esperienza percepita e narrata; per questo nell'ambito dell'intervento psicologico-clinico parleremo non più di malattia tout court ma di percezione di malattia e di percorso di ammalamento per individuare le tappe storicamente determinate che conducono alla percezione di un disagio psichico.[1]

 La prima tappa dell'intervento  è la conoscenza del sintomo attraverso il confronto del tecnico con la percezione di malattia dell'utente. Questa tappa dell'intervento coincide con l'ultima tappa del percorso di formazione della malattia dal punto di vista della storia della persona.

Conclusa la fase dell'accoglienza e della prima valutazione con l'inquadramento generale dei sintomi e della condizione di vita, fase essenziale alla individuazione del contesto della condizione di malessere, si apre la strada dell'approfondimento del malessere dal punto di vista della percezione e dei vissuti della persona, il sintomo cioè come sofferenza soggettiva. Questa tappa è propedeutica all'inserimento del sintomo nella vita della persona ed al suo collegamento con la storia della persona che si attua nella fase della conoscenza del "percorso di ammalamento"( Cfr.: Linea-guida n.3).  

Il sintomo psichico nella percezione soggettiva del paziente

Il sintomo in sè non si accompagna sempre alla percezione di malattia, perchè questo avvenga sono necessarie due condizioni :

§         la intensità e la frequenza del sintomo devono interferire con l'andamento della vita quotidiana in modo tale da costituire ostacoli e creare disfunzionalità ;

§         il sintomo deve sfuggire al sistema di controllo del soggetto che non riesce a mettere in atto strategie adeguate di fronteggiamento.

Noi tutti abbiamo esperienza dell'ansia, di momenti di panico, di insicurezza, di paure immotivate, ma tutti questi sintomi se non superano una determinata soglia di intensità e frequenza e se sono inseriti in un sistema strategico di controllo che li contiene non dà luogo a quel giudizio soggettivo (percezione) di malattia (ovvero di incontrollabilità) che è necessario per determinare una richiesta di aiuto al tecnico.

Per questi motivi il sintomo ha sempre una storia che è importante rintracciare con una fase di passaggio fondamentale:

-                     dalla capacità di gestione e controllo

-                     alla fase della ingovernabilità.

Il vissuto soggettivo correlato alla percezione del sintomo

La percezione di malattia nasce quando in rapporto a sensazioni spiacevoli già precedentemente sperimentate, ma non con la stessa intensità e frequenza, si sperimenta per la prima volta una soglia-limite, quello del non controllo e della mancanza di padronanza.

La persona sperimenta, al di là di questa soglia sempre soggettivamente determinata, due tipi di sensazioni prevalenti:

-  sensazioni legate al corpo con una percezione di minaccia e morte fisica;

-  sensazioni legate alla mente con una percezione di morte psichica (mancanza e/o perdita di: motivazioni, piacere, desideri, progetti, ecc.).

In generale le sensazioni legate alla mente possono avere avuto e contenere sul piano storico anche le sensazioni di minaccia fisica ( ansia, somatizzazione, fobie, ossessioni, ecc.). Da questa esperienza della limitazione della vita e della propria funzionalità ad opera di un sintomo, che inizialmente si percepisce corporeo ( ovvero con sede nel corpo fisico), può provenire poi alla persona la sensazione successiva di morte psichica.

Il sintomo e la sua fenomenologia nel percorso di formazione all'interno della vita quotidiana

Si possono rintracciare due diversi stadi del sintomo relativamente alla loro fenomenologia  e funzionalità.

Tutti i sintomi costituiscono, abbiamo visto, esperienze personali e soggettive di malessere. Ciascun individuo di fronte ad esso assume comportamenti se non di risoluzione almeno di adattamento e controllo.

             Se queste strategie, di adattamento e controllo sono a lungo soddisfacenti , o non interferiscono con le funzioni principali, o ritenute tali, esse possono a mantenersi a lungo e non ostacolare la persona.

Le limitazioni che da queste condotte provengono sono inserite in stili di vita che riescono a contenerli senza particolari o evidenti o costosi problemi personali e relazionali. Queste limitazioni sono comunque rintracciabili e danno segni evidenti relativi alla presenza di ansia, insicurezza, difficoltà personali ( di accettazione, affermazione, realizzazione) e relazionali ( di contrapposizione del proprio sistema di bisogni con quello altrui).

Queste strategie, che la persona ha adottato nel corso della sua vita, sono utili segnali per la definizione della storia del malessere e della sua origine e per la misurazione della loro gravità in termini di sedimentazione dell'esperienza e radicamento del comportamento.

Tutti i sintomi possono  avere avuto un percorso di formazione antecedente.

            In generale un sintomo ha una storia un percorso anche in riferimento alla propria modalità di essere: un sintomo ossessivo combatte una insicurezza circa l'adempimento di compiti e responsabilità di cui si è spesso impropriamente sovraccaricati, un rituale serve ad allontanare il pericolo di comportamenti personali "pericolosi" in condizioni di conflitto tra la dimensione del dovere fare ( per ruolo, per modelli, per pressioni) e del non voler fare; il comportamento bulimico risolve il conflitto tra il desiderio di mangiare ed il perseguire un valore estetico; il comportamento anoressico riduce il problema della visualizzazione dei segni distintivi del proprio sesso,

un comportamento depressivo è un ritiro dalla attività, uno stand by in situazione di eccesso di fare ed agire in mancanza di "interruttori conosciuti e abilitati allo scopo".

1.                 Analisi dei comportamenti e stili di vita che sottostanno alla formazione del sintomo: il percorso "pre-sintomatico"

Comportamenti e stili di vita che favoriscono lo sviluppo di una formazione sintomatica futura e che rispondono all'esigenza soggettiva di contenimento e controllo di un malessere esistenziale:

Ø      diete e comportamenti alimentari di controllo e contenimento del corpo dentro limiti percepiti come accettabili e socialmente favoriti.

Ø      Comportamenti che riguardano la scelta di un partner dello stesso sesso: come evitamento delle ansie/angoscia/stress relativi alla relazione eterosessuale.

Ø      Comportamenti rivolti alla scelta di partners finalizzati a ricevere  supporto psico-affettivo  compensativo di vicende affettive padre-madre squilibrate.

Ø      Comportamenti ripetitivi e di controllo della vita quotidiana, percepiti come liberamente scelti in un sistema di tutela personale.

Ø      Comportamenti di passività e inerzia;

Ø      Comportamenti altamente specializzati e finalizzati alla costruzione di progetti percepiti come unici e/o come fortemente correlati con la realizzazione della propria identità personale.

Ø      Comportamenti di evitamento della fatica e/o dei problemi

Ø      Comportamenti di aggiramento dei problemi attraverso la formazioni di dipendenze: esempio, abitudine ad assumere sostanze (farmaci, droghe, eccitanti), fuga da casa e iperattività, gregarismo, ecc.

L'analisi di questi comportamenti definisce una prima area di sintomi che non vengono portati  all'attenzione del tecnico perchè essenzialmente non sono collegati all'esperienza di un malessere da parte del soggetto. Essi sono vissuti come strumenti che aiutano a superare le difficoltà, controllati dal soggetto, utili allo scopo personale.

Tali comportamenti insorgono più tipicamente nell'adolescenza 13-19 anni e nella post-adolescenza  20- 26 anni, essi sono possono essere definiti  come strategie di coping inappropriate rispetto a eventi e vicende affettive e sociali percepite come onerose. [2]

Ma anche nell'età adulta si osservano comportamenti di questo tipo, se pensiamo ad alcuni comportamenti legati al ruolo materno: eccessiva cura dell'ordine e della pulizia,  eccessiva cura e controllo  dei figli, pensieri di allarme rivolti a prevedere ed evitare eventi negativi; la scarsa propensione o la carenza di uscite da casa per mantenere il controllo ed i compiti legati al materno, ecc..

Oppure se pensiamo al ruolo maschile: eccessiva attenzione alla potenza ed alle prestazioni sessuali, eccessivo investimento sulla carriera, eccessivo controllo degli altri per mantenere il dominio, ecc.

Il percorso "pre-sintomatico" segnala atteggiamenti, comportamenti relazionali, stili di risposta che pur avendo un valore di tutela e di difesa ( così infatti sono percepiti) risultano inappropriati ed onerosi in termini di precarietà del benessere psicofisico. 

2.                 Il manifestarsi del sintomo ed suo collegamento con gli stili di vita adottati precedentemente

Solo in una seconda fase, in concomitanza con altre vicende ed eventi che  stimolano la persona ad attivare ed approfondire il comportamento scelto come fronteggiamento delle difficoltà esistenziali-relazionali, un comportamento asintomatico può raggiungere il valore tipico (la soglia) del sintomo ovvero quei caratteri che abbiamo già descritto di incontrollabilità, indesiderabilità e percezione di anormalità.

Ogni persona porta all'attenzione del tecnico un sintomo quando esso non riesce più ad essere inserito in uno schema di fronteggiamento personale del disagio come ad esempio l'ansia, il panico, la depressione, oppure nel momento in cui esso è sfuggito al controllo e alle pratiche soggettive di contenimento: solo ad esempio  quando una dieta, il vomito, l'abbuffata, un rapporto sentimentale - omosessuale o eterosessuale che sia- , un rituale, un comportamento di evitamento, una idea diventa centrale, e sfugge al controllo e  solo quando la persona si riscopre dipendente, asservita ad essa senza più cioè quella possibilità di gestione autonoma.

Ogni sintomo, in maniera più o meno chiara ha dietro di sè comportamenti quotidiani pre-sintomatici che segnalano al soggetto o a chi gli sta intorno una organizzazione del quotidiano non congeniale e non salutare. Molte delle difficoltà che si incontrano nel trattamento psicologico e clinico sono da collegare a questi percorsi antecedenti alla formazione del sintomo stesso ed ai suoi collegamenti con stili e atteggiamenti più antichi.

La comprensione di questi percorsi antecedenti ci permette di diagnosticare meglio qualità e consistenza della formazione sintomatica attuale e cogliere meglio, vale a dire con una maggiore prossimità alla origine, i collegamenti di essa con le relazioni e gli eventi della vita quotidiana.

Il percorso pre-sintomatico si caratterizza rispetto al sintomo come la formazione di un sistema di dipendenza personale da qualcosa o da qualcuno, il sintomo rappresenta invece la rottura della relazione della dipendenza come esplosione di angoscia ed ansia, o vissuti di morte e di fine in rapporto alla mancanza di altri sistemi di riferimento che diano sicurezza.

Il sintomo fornisce quindi un orientamento clinico per la comprensione di un sistema personale e relazionale di crisi, di un equilibrio saltato. Il percorso all'origine del sintomo segnala gli eventi concreti, gli accadimenti quotidiani, le relazioni ed i vissuti di essi che possono far risaltare i  fattori responsabili , all'interno della vita quotidiana, della rottura di un equilibrio.

Definizione delle due sequenze utili alla ricognizione della condizione sintomatica espressa dall'utente

1.      La individuazione del percorso sperimentato dall'utente all'ingresso nella percezione di malattia

Per tutti i sintomi in sintesi vale lo stesso  processo di formazione all'interno della percezione di malattia:

-         Esperienza di perdita di padronanza e del controllo di sensazioni e di vissuti, percezioni e comportamenti.

-         Percezione di modifica del rapporto con la realtà: perdita dell'automatismo nel fare le cose, tutto deve ora essere pensato, richiede attenzione, sforzo.

-         Percezione di stanchezza e logoramento.

-         Percezione di un cambiamento personale: non sono più come ero prima, sono diversa da prima e sono diversa dagli altri.

-         Ricerca di attribuzione del cambiamento al sistema della malattia come elemento estraneo, esterno cioè  alla propria vita.

-         Richiesta di aiuto al tecnico ( medico, psichiatra, psicologo).

2.      Le tappe dell'analisi del sintomo da parte del tecnico

L'analisi del sintomo deve contenere  sia il riferimento al percorso di formazione retrostante , sia il riferimento all'attualità, e cioè:

-         una precisa individuazione del comportamento di dipendenza che ha preceduto la formazione del sintomo, la sua collocazione nella storia personale.

-         Il collegamento di questo comportamento con specifiche vicende di limitazione dell'autonomia personale.

-         La individuazione del momento (prima situazione concretamente descrivibile e collegabile con eventi recenti) in cui il comportamento pre-sintomatico  diviene sintomo, sfuggendo al sistema di controllo personale.

-         La raccolta dei sintomi così come elencati e percepiti dall'utente  analizzando e mettendo in evidenza:

a.      la tipologia del sintomo;

b.      il carattere di passività o attività connessa in riferimento alla percezione di soggezione o di gestione e controllo del sintomo;

c.       la percezione di inabilitazione connessa (sentimenti di incapacità, disabilità, debolezza);

d.      gli effetti del sintomo nella vita quotidiana e nelle relazioni affettive e sociali, con particolare riferiemento alle perdite lamentate a causa del sintomo. E' importante conoscere cosa in concreto il sintomo interrompe e cosa fa cambiare, che non era già cambiato prima;

e.      il modello di malattia psichica posseduto dall'utente ( esperienze familiari di malattia, interventi inappropriati di altri tecnici precedenti, idee veicolate dai mass media)  che può condizionare negativamente l'approccio tecnico e creare ostacoli all'intervento.

Da inserire nell'intervento

Alcune volte, questi comportamenti e stili di vita possono costituire dei problemi per la persona ed essere portati in discussione ad un tecnico o ad un Servizio psicologico per ottenere un aiuto.

E' importante non sottovalutare una richiesta di aiuto fatta senza che sia ancora comparso un sintomo , ma solo su una  difficoltà o su un problema relazionale su uno stile di vita che si comincia a percepire inappropriato.

Questo tipo di rischiesta senza un sintomo o una evidenza patologica, non trova sempre servizi adatti a dare risposte appropriate: la nostra organizzazione sanitaria è orientata sulla cura delle patologie e meno sulla prevenzione.

Per l'individuazione di questi comportamenti e stili di vita disfunzionali allo sviluppo delle risorse di una persona è bene operare con una metodologia di gruppo e con una metodologia che punta alla diffusione più larga di informazione presso le Istituzioni, in primis la scuola, e presso le famiglie.