Resp.: dr. E. Reale

Nel percorso di ammalamento l'ultimo elemento prodotto ed il primo portato all'attenzione del tecnico è il sintomo che viene percepito come fatto non controllabile e spiegabile, avulso dalla propria vita. Il sintomo diviene il luogo in cui si concentra l'attenzione del soggetto: il sintomo interferisce con la propria vita e con le abitudini fino ad allora consolidate; esso segnala una interruzione nel "normale corso della vita quotidiana".

Il fermarsi a questo tipo di spiegazione del sintomo, pur accettando l'iniziale punto di vista della persona con disagio, significa porsi di fronte al sintomo o a un malessere come di fronte a un dato della realtà a-storico non collocabile nè spiegabile nel normale corso della vita quotidiana.

L'intervento medico-farmacologico agisce sul sintomo puntando ad una sua riduzione senza  porsi il problema della modifica delle condizioni che lo hanno prodotto. Questo intervento molto diffuso a livello psichiatrico (in questo ambito costituisce l'intervento di elezione)  è lontano dalle competenze dell'intervento psicologico clinico che si pone invece l'obiettivo di collocare il sintomo all'interno del contesto di vita e di relazione della persona. L'intervento psicologico clinico punta ad instaurare un rapporto dialogico con il paziente, di ascolto ma anche di ampliamento del punto di vista cognitivo-posizionale  attraverso l'analisi di altri fatti, eventi e punti di vista sia soggettivi ( della persona in altri momenti storici) sia di altri soggetti della vita di relazione: il tutto finalizzato al superamento delle condizioni soggettive ed oggettive che hanno determinato il malessere.

Da questo obiettivo di dare al sintomo una collocazione nella storia personale si dispiega la seconda fase dell'intervento clinico che va oltre la definizione e classificazione del sintomo: essa concerne la ridefinizione storico-sociale della malattia  attraverso l'analisi del percorso di ammalamento.

Cosa è "il Percorso di ammalamento"

Il percorso di ammalamento è uno strumento tecnico che serve a dialettizzare il concetto di malattia e a superarne la visione a-storica e priva di carattere processuale.

 Il percorso di ammalamento raccoglie e posiziona su un asse temporale : eventi di vita, dinamiche relazionali intorno agli eventi, passaggi e mutamenti di condizione del soggetto e del suo contesto.

La definizione del percorso di ammalamento costituisce da un lato la prima fase dell'intervento psicologico clinico di tipo psico-sociale, dall'altro una fase di ulteriore approfondimento della conoscenza del processo di formazione della malattia, dei suoi antecedenti, utilizzabile anche in altri approcci psicoterapici.

L'analisi del percorso di ammalamento amplia l'osservazione diagnostica sviluppando un quadro di conoscenza storico-dinamica dell'evento malattia.

La conoscenza del percorso di ammalamento si fonda anch'essa sulla narrazione del paziente ma nello stesso tempo si avvale di una griglia di lettura costituita da indicatori e coordinate spazio-temporali degli accadimenti della vita quotidiana.

Il campo di osservazione del percorso di ammalamento

Il campo di osservazione del percorso di ammalamento si estende su tre piani  ( convenzionalmente A, B, C)  ciascuno nella  doppia dimensione spazio-tempo. In questa  rappresentazione il piano A è posto in orizzontale,  il piano B è trasversale rispetto al piano A, ed il piano C è trasversale rispetto al piano B.

Il piano A

 rappresenta l'estensione temporale degli accadimenti quotidiani e i suoi indicatori sono di due tipi: eventi e risposte agli eventi.

Gli eventi e le risposte sono ordinati  in una sequenza temporale regressiva che va dall'evento più recente (l'emergere del sintomo con la richiesta di aiuto) fino a quello più lontano in rapporto con l'attuale situazione di malessere. Gli eventi e le risposte sono scanditi su fasce di anni da 1 a 5 o sulle fasi dello sviluppo bio-psicologico di un individuo (infanzia, adolescenza, età adulta giovanile con lavoro e famiglia, età della maturità e dell'anzianità.)

Il piano A dà attenzione alla concatenazione di eventi e risposte e mette in evidenza nel tempo il tipo di risposta preferito ovvero la formazione di uno stile di risposta personale.

Gli eventi da prendere in considerazione  sono di tre tipi:

·        eventi  indesiderati tra cui le perdite di tipo affettivo o economico; le malattie, e tutti quegli eventi in sè minacciosi e non controllabili;

·        eventi legati ai cambiamenti delle tappe di sviluppo biologico e sociale

·        eventi di cambiamento che riguardano ambiti diversi della vita quotidiana  come i cambiamenti di casa, di scuola, di lavoro, ecc .

 Le risposte sono analizzate in base a:

§         contenuto generale rappresentato in modo diadico da un "evitamento" o da un "fronteggiamento" dell'evento;

§         motivazione definita anche qui da due indicatori diadici, e cioè dalla rappresentazione di un interesse personale (scelta percepita come libera) o dalla rappresentazione di un interesse altrui (definita in questo caso dalla percezione di  doverosità).

Gli eventi, collocati su un asse spazio-temporale in modo da costituire una sequenza  storicamente significativa, sono analizzati all'interno di predefiniti lassi di tempo (1-5 anni) tendenzialmente coincidenti con le tappe dello sviluppo bio-psico-sociale dell'individuo.

Gli eventi saranno collocati in queste aree temporali così aggregate:

-         prima e seconda infanzia ( da 0 a 9 anni) corrispondente ai primi anni di vita ed al primo ciclo di scuola:

-         prea-dolescenza ed adolescenza; dai 10 ai 19 anni, corrispondente allo sviluppo dell'identità sessuale, alla formazione scolastica, alla progettazione di sè, all'orientamento lavorativo ed affettivo-relazionale,

-         post-adolescenza corrispondente all'addestramento ed alla scelta professionale - lavorativa, al primo inserimento sociale autonomo, alle prime esperienze di separazione dal nucleo.

-         l'età adulta giovanile corrispondente alla realizzazione di autonomie affettive e lavorative rispetto al nucleo di origine;

-         l'età della maturità e realizzazione personale nel campo affettivo-familiare e nel campo lavorativo;

-         l'età del pensionamento, del cambiamento biologico e sessuale (andropausa e menopausa), l'età dei figli grandi e dei loro problemi di svincolo dal nucleo;

-         l'età anziana della involuzione psico-fisica, dei bilanci e di eventuali e nuove solitudini.

Ciascuna di queste tappe comporta una pressione (stress)[1] che deriva da cambiamenti esterni ed interni. In ciascuna di queste tappe vi sono rischi specifici di patologia che vanno  affrontati con dovuti strumenti cognitivi ed emotivi.

Nell'analisi del percorso di ammalamento, saranno queste tappe, cominciando da quella più vicina all'evento "malattia", ad essere osservate ed analizzate alla ricerca di eventi e risposte disfunzionali al benessere della persona.

Il piano B

È trasversale al piano A e raccoglie, in rapporto agli eventi e alle escursioni temporali considerate, le modifiche che si sono  sviluppate in una serie di ambiti della vita quotidiana.

Il piano B  ha come indicatori  i fattori che compongono e definiscono  la condizione di vita:

§         il lavoro inteso come insieme di attività finalizzata alla produzione per il mercato o per la famiglia ( comprese le attività riproduttive).Il lavoro va analizzato nei suoi carichi materiali ma anche nel carico psicologico definito dai livelli di soddisfazione, valorizzazione  e riconoscimenti che esso comporta.

§         la rete di relazioni amicali e/o familiari e di supporti, l'insieme di risorse sociali finalizzate allo scambio della comunicazione, alla condivisione, alla confidenza, al gioco, al sostegno psicologico e materiale.

§         gli interessi personali: l'insieme di attività che la persona svolge da sola o in relazione con altri che non è compresa nella attività lavorativa produttiva o riproduttiva.

§         I progetti personali e le aspettative rispondono ai modelli acquisiti, ed essi  indicano gli investimenti che la persona fa per la propria realizzazione.

I progetti possono essere ampi e riguardare campi estesi come il lavoro, la famiglia. Ma all'interno di essi valgono aspettative minori che vanno prese in considerazione e che riguardano avvenimenti anche minuti della vita quotidiana ma con forte valore simbolico per la persona. Questo indicatore è in relazione ovviamente con i modelli di ruolo sociale appresi ed interiorizzati nel corso della storia personale ed in particolare strutturati nella fase adolescenziale.

§         La percezione di sè esplora il versante del giudizio sulle proprie capacità e sulle proprie risorse e dà la misura delle variazioni della autostima.

Essa comprende:

-         la immagine di sè rispetto alla diade  capacità/incapacità ( punti di forza e debolezza), e rispetto a atteggiamenti significativi nella relazione con il mondo esterno, quali: aggressività, competitività, attività, sicurezza, assertività, espressività.

-         la stima di sè, ovvero quantum del valore che la persona si auto-attribuisce in relazione con il quantum penso di valore nella dimensione del per sè ( autonomia).

-         Il giudizio degli altri esplora il versante esterno della immagine personale; esso quindi dà la misura di quanto e come la persona è percepita nel mondo esterno sia familiare  che extra-familiare e del valore che le è attribuito socialmente.

Esso è analizzato attraverso i giudizi espressi e verbalizzati ed i comportamenti di valorizzazione o svalorizzazione messi in atto nei confronti della persona.

§         Il malessere e la stanchezza sono indicatori che misurano la presenza di situazioni soggettive di stress psico-fisico e di condizioni di vita a rischio di break-down. Particolare attenzione è da porre al vissuto di stanchezza che costituisce un accreditato precursore di patologie sia fisiche che psichiche.

Il malessere può anche dare vita a formazioni sintomatiche non portate all'attenzione del tecnico per due condizioni:

-         perchè ha carattere di non gravità soggettiva e sporadicità

-         perchè considerato e vissuto come controllabile e gestibile.

Queste formazioni sintomatiche, come abbiamo visto nell'analisi del sintomo costituiscono segnali importanti che indicano eventi accadimenti, fasi nelle quali si sono evidenziate dinamiche o  risposte disfunzionali al benessere personale.

Il piano C

Gli accadimenti ed i fatti della vita quotidiana saranno attraversati anche dall'analisi dinamica della relazione tra i principali attori: la persona e le figure di riferimento del suo contesto di vita.

In ciascuna di queste tappe i cambiamenti nell'organizzazione della vita quotidiana relativa alle aree individuate nel piano B saranno analizzati alla luce:

-         delle dinamiche interpersonali caratterizzate dai dislivelli di potere (relativi ad età, genere, cultura, ecc.);

-         delle dinamiche inter ed intra-personali attraversate dalla polarità autonomia-dipendenza.

Queste dinamiche hanno un ruolo importante nell'indirizzare il cambiamento in una direzione  che può rivelarsi non alleata alle esigenze di benessere della persona.

La dinamica autonomia - dipendenza costituisce comunque, al di là delle la dinamica base dello sviluppo umano, tipicamente presente nell'età adolescenziale e riferita al rapporto transgenerazionale.[2]

Questa dinamica in sè non è quindi patologica ma è fondamentale per comprendere il piano motivazionale ovvero il "perchè" le situazioni vanno in crisi e generano disagio psichico.

Nel piano C ogni fatto, evento passato è letto come " accadimento" (mentre accade) ovvero recuperando non solo il dato finale ( il come sono andate le cose)  ma anche la memoria della sua dinamica di formazione.

 Ogni evento umano si produce storicamente nell'incontro/scontro tra posizioni diversi ( la collocazione di ciascuna persona nel mondo rispetto appunto a cultura, età, genere, economia) e tra interessi contrapposti (gli scopi delle persone relativi ai loro sistemi di bisogni).

Obiettivo di quest'analisi è l'individuazione dei punti di squilibrio della dinamica relazionale :

-         oggettivi, ovvero relativi alla diversa distribuzione del potere e delle risorse e alle dinamiche di dipendenza che ciò comporta;

-         soggettivi, ovvero relativi alla percezione di una propria personale incapacità all'autonomia e all' indipendenza.

La dinamica potere-non potere e quella correlata autonomia - dipendenza hanno così due punti diversi di sofferenza individuale derivati da :

¨      il sentirsi non padrone delle proprie scelte, riconoscendo in questo uno stato di dipendenza esterno alla proprie caratteristiche individuali;

¨      il ritenere che il non essere autonomi dipenda da una propria responsabilità soggettiva e da un proprio bisogno di dipendenza.

Questo secondo atteggiamento dell'imputare a se stesso la condizione di bisognosità  e d' incapacità all'autonomia procura sofferenza e percezione di malattia ovviamente solo se la condizione di dipendenza risulterà ad un certo punto oppressiva e limitativa per lo sviluppo personale ovvero solo se sarà accompagnata da una percezione di insostenibilità.

La dipendenza patologica [3]( opposta a quella fisiologica che è compresa nello sviluppo della persona), analizzata nelle situazioni di malessere, rinvia ad una dinamica "truccata" in cui la persona non ha più bisogno di esperire rapporti di dipendenza ( avendo già ottenuto un potenziamento di capacità e risorse) ma viene surrettiziamente bloccata  verso la strada dell'autonomia.

Questo succede in generale quando la persona con più potere sperimenta i vantaggi di una relazione asimmetrica, e soprattutto quando attraverso una tale relazione sbilanciata acquisisce la disponibilità delle risorse altrui senza pagare alcun prezzo di scambio.

In sintesi, il piano C punta a individuare e a cogliere, attraverso i modelli psico-sociali  e le relazioni di potere, gli eventi e gli accadimenti quotidiani che si presentano come punti di squilibrio del sistema autonomia-dipendenza, e che inducono la percezione di una intolleranza/ sofferenza alla dipendenza ed una percezione di incapacità all'autonomia. 

L'uso della  " Griglia del percorso di ammalamento"

Così definiti la tessitura e l'intreccio dei piani e degli elementi che compongono i vari piani, passiamo a valutarne l'uso.

La tessitura del percorso richiede più incontri ed una sequenza procedurale che può dare maggiore efficacia alla ricognizione  di tutti quegli elementi che compongono il malessere.

I 4  Steps del Percorso di ammalamento.

Step n. 1

Riguarda una estensione temporale di circa 3 mesi, i 3 mesi antecedenti all'emersione del sintomo così come lo abbiamo definito in base alla percezione del paziente.

E' importante individuare il cosiddetto "evento -goccia", un evento in sè probabilmente banale ma critico, nel senso che è di peso sufficiente per squilibrare un sistema.

Se questo evento è un elemento goccia è importante valutare il lasso precedente di tempo da 6 mesi a d un anno per individuare quel cambiamento più sostanziale e complessivo insorto nella organizzazione di vita della persona tale da rendere plausibile che un singolo e/o piccolo evento ( l'ultimo in ordine di tempo)  sia in grado di  produrre la rottura dell'equilibrio.

Questi tre mesi sono anche fondamentali per il cambiamento di prospettiva della persona: dal punto di vista della capacità di controllo e dell'autonomia al punto di vista del non controllo e della dipendenza dagli altri. (il non controllo del sintomo comporta sempre l'emergere di un bisogno di  dipendenza da altri come surrogato del sistema di sicurezza).

Step n. 2

è caratterizzato dall'analisi dell'anno vi vita precedente all'insorgenza del sintomo e della richiesta di aiuto.

L'analisi dell'anno precedente tende a porre in evidenza  un evento più corposo o più eventi che hanno inciso nella organizzazione della vita della persona. In questo ambito più ampio sarà possibile individuare un insieme di cambiamenti in relazione alle varie  aree di vita ( lavoro, interessi e progetti, supporti e rete relazionale, percezione di sè e degli altri) tale da comporre un quadro di sovraccarico materiale o psicologico, una restrizione di aree di supporto, una riduzione della stima di sè, ed un restringimento della progettualità e delle aspettative ad un minimum di una unica aspettativa ( quella che poi l'evento goccia va a colpire nell'ultima fase prima dell'emergere del sintomo e della richiesta di aiuto).

Step n. 3

Questa fase  rinvia ad un'analisi ancora precedente che abbraccia periodi che vanno da 5 anni in su. Ciascun periodo sarà affrontato sulla scorta della rappresentatività di una tappa di vita o sulla scorta di altri eventi[4]  individuati come induttori di cambiamento.

In questa ricerca di periodi significativi per l'instaurarsi di stili di vita e di risposta agli eventi poco funzionali al proprio benessere ( stili a rischio di disagio psichico) un aiuto è fornito  dalla individuazione di comportamenti pre-sintomatici. Questi comportamenti attingibili dalla storia della persona come altri momenti di malessere (anche non portato all'attenzione del tecnico, ma risolto in proprio), possono indirizzare l'operatore ad un'analisi più dettagliata di una organizzazione del quotidiano e di tipologie di relazioni oppressive e dependenziali importanti per individuare lo sviluppo di fattori di rischio precursori della situazione attuale.

Tutto quello che si raccoglie come momenti di malessere anche non codificati possono aiutare a svelare situazioni tipiche e ricorrenti in cui si trova ad agire e vivere la persona e da cui la persona può aver tratto erronee ( ovvero poco funzionali a sè ed al proprio benessere)  stili e  abitudini  di vita.

Step n. 4

La tappa ultima, in questa sequenza "a ritroso nel tempo" è quella dell'adolescenza.

Questa tappa viene analizzata come luogo della prima strutturazione degli stili di risposta personali, ma anche dell'assunzione di modelli e di progetti di realizzazione personale.

L'analisi di come era  organizzata la vita dell'adolescente in relazione alla vita familiare ed a quella dei genitori, nonchè i vissuti e le percezioni di quella vita e di quei modelli, può illuminare nell'attualità modalità e stili di risposta preferiti dalla persona.

Se questa tappa è stata attraversata con sofferenza psicologica lascia una ipoteca per il futuro. Questa ipoteca è una posizione debitoria in cui la persona nella sua progettualità si assume un mandato da rispettare: il mandato di raggiungere determinati obiettivi e non altri e di realizzare quelle aspettative e mai altre, anche e/o soprattutto  per conto di chi ( un genitore)  non è stato in grado di farlo.

L'ipoteca dell'adolescente che grava sul futuro e che costituirà un tipico fattore di rischio è quindi la mancanza di libertà nel progettarsi e nel realizzarsi in una dimensione assolutamente personale tenendo conto esclusivamente di proprie capacità, risorse, desideri.