4.1            disturbi psichici e differenze di genere: implicazioni psicopatologiche e terapeutiche

Giovanni Muscettola*

Direttore della Cattedra di Psichiatria del Dipartimento di Neuroscienze

e di Scienze Comportamentali dell'Università degli Studi di Napoli “Federico II”

Numerosi studi epidemiologici condotti nei paesi industrializzati ed in quelli in via di sviluppo evidenziano che tutti i disturbi depressivi e ansiosi sono più frequenti nel sesso femminile, in un rapporto fino a 3 a 1 rispetto al sesso maschile. Per di più le donne depresse sembrano soffrire di forme cliniche più gravi e di ricadute più frequenti con sostanziali peggioramenti in alcuni periodi critici della vita come la pubertà, il termine della gravidanza e la menopausa.

Le donne lamentano maggiori sintomi ansiosi, insonnia più marcata, maggiore tendenza ad un aumento dell’appetito e più frequenti sintomi di somatizzazione. I sintomi depressivi specifici quali tristezza, pessimismo, sentimenti di colpa, difficoltà di concentrazione sono invece ugualmente distribuiti nei due sessi. Fortunatamente per le donne, il rischio di suicidio è sicuramente minore rispetto a quello dell’uomo: le donne, utilizzando mezzi suicidiari meno violenti, hanno maggiori possibilità di sopravvivere al loro gesto.

Numerosi fattori possono essere invocati per spiegare tali differenze.

Innanzi tutto vanno considerati i fattori biologici di natura ormonale: nella donna esistono dalla pubertà alla menopausa fluttuazioni continue dei livelli ormonali che possono condizionare una maggiore instabilità dell’umore. Il termine della gravidanza ed il periodo intorno alla menopausa sono associati a drammatiche variazioni ormonali che possono condizionare o scatenare episodi depressivi; numerose evidenze cliniche sembrano indicare, per contro, che gli estrogeni somministrati in menopausa costituiscono un fattore protettivo rispetto alla depressione.

Per l’uomo, invece, la produzione del testosterone è continua durante tutto l’arco della vita e declina lentamente solo nell’età avanzata, verosimilmente riducendo i rischi di fluttuazioni dell’umore e scompensi depressivi.

Diversi altri fattori debbono essere considerati per spiegare la differente prevalenza di depressione e d’ansia nei due sessi. Il sesso femminile è più vulnerabile perché più esposto ai rischi di violenza e d’abuso sia in età infantile e adolescenziale, sia nella vita adulta prima e dopo il matrimonio.

Inoltre, alla donna purtroppo è ancora assegnato un ruolo di gregario rispetto all’uomo e soprattutto nell’adolescenza la socializzazione della donna è ritardata rispetto a quella dei coetanei dell’altro sesso. Tale disparità può alimentare insoddisfazione, senso di inadeguatezza, dipendenza.

Appare quindi evidente che le differenze tra i due sessi sono legate a molteplici fattori che in misura differente contribuiscono a determinare tale maggiore vulnerabilità del sesso femminile ai disturbi depressivi e d’ansia.

Mentre le differenze psicopatologiche dei disturbi dell’umore nei due sessi sono state ampiamente studiate, molto più limitate sono le conoscenze sulla risposta differenziale ai trattamenti farmacologici.

            Innanzi tutto deve essere considerato che gran parte della ricerca psicofarmacologica clinica è stata ed è condotta prevalentemente nel sesso maschile per diverse ragioni. Le fluttuazioni ormonali mensili, i rischi connessi ad impreviste condizioni di gravidanza, il più rapido declino della funzione gonadica nella donna, il frequente impiego di terapie contracettive in epoca fertile e di terapie ormonali sostitutive in menopausa hanno contribuito ad una più limitata conoscenza degli effetti dei farmaci in generale e di quelli psicoattivi in particolare nel sesso femminile.

Tali minori conoscenze possono essere particolarmente rilevanti se si considera che le donne generalmente utilizzano più frequentemente degli uomini le strutture sanitarie, assumono più psicofarmaci, da soli o in associazione con altri farmaci, più frequentemente seguono terapie protratte, in particolare per i disturbi depressivi.

I fattori che condizionano le differenze tra i due sessi sono di ordine farmacocinetico e farmacodinamico, purtroppo molto poco studiati:

In generale, i diversi fattori farmacocinetici determinano un aumento dei livelli plasmatici di diversi farmaci antiansia, e dei sali di litio. Relativamente agli antidepressivi in generale ed a quelli serotoninergici in particolare, le evidenze sono molto limitate.

Ulteriori fattori da considerare sono gli effetti del ciclo mestruale, della gravidanza e delle terapie ormonali sulla cinetica dei farmaci.

E’ stato riportato un aumento dei livelli plasmatici degli antidepressivi triciclici all’ovulazione e una minore tollerabilità degli antidepressivi serotoninergici in fase premestruale (in coincidenza con il picco dei livelli circum-mensili della serotonina).

In gravidanza è noto come i dosaggi dei farmaci antidepressivi, gli stabilizzanti dell’umore (litio, carbamazepina ed acido valproico) devono essere aumentati in ragione dell’aumento del  metabolismo e della clearance di tali farmaci.

Gli ormoni gonadici sembrano aumentare i livelli plasmatici degli ansiolitici e degli antidepressivi triciclici, in parte giustificando una riportata maggiore prevalenza degli effetti collaterali sessuali sia in corso di trattamento con triciclici sia con antidepressivi serotoninergici. E’ largamente documentato per converso, che i contraccettivi orali non influiscono negativamente sull’umore.

In generale, numerose evidenze di letteratura sembrano anche indicare che le donne rispondono meno favorevolmente ai triciclici e mostrano una più lunga latenza dell’effetto antidepressivo.

La larga diffusione dei farmaci antidepressivi serotoninergici sembra invece essere particolarmente vantaggiosa per le donne, dal momento che molteplici studi sembrano indicare una migliore risposta antidepressiva delle donne a tali composti.

Tuttavia, deve essere considerato che i farmaci antidepressivi serotoninergici determinano più frequenti reazioni avverse di tipo sessuale, in misura maggiore nella donna.

Appare pertanto fondamentale acquisire attraverso studi mirati un maggior approfondimento clinico e di ricerca sulle diverse classi di psicofarmaci nel sesso femminile.

referenze

AAVV (1997) J. Clin. Psychiatry vol. 58, Suppl. 15, 1997AAVV: Psychopharm. Bull. vol. 34, 3.

Jensvold, M. Halbreich, U. Hamilton J.A. (1996) Psychopharmacology and Women. American Psychiatric Press Washington DC.

Leibenluft, E. (1999) Gender differences in Mood and Anxiety Disorders. American Psychiatric Press Washington DC.

 Seeman, M.V. (1994) Gender and Psychopathology. American Psychiatric Press Washington DC.